Những trẻ rất nhỏ bị nghe kém tiếp nhận sâu do viêm màng não mủ là một thách thức rất lớn cho nhóm cấy điện cực ốc tai. Đầu tiên, khung thời gian ở nhóm này rất khác biệt so với nhóm trẻ bị nghe kém bẩm sinh. Ở nhóm trẻ bị nghe kém bẩm sinh, các báo cáo hiện nay khuyến cáo thời điểm tối ưu để cấy điện cực là từ 9 đến 12 tháng tuổi. Do đó sẽ có một thời gian tương đối lớn để đánh giá sức nghe, khả năng cải thiện sức nghe nhờ sự phát triển của các tế bào thần kinh sau khi sinh, thử nghiệm với máy trợ thính, chẩn đoán hình ảnh của ốc tai và tư vấn đầy đủ cho gia đình của bệnh nhân. Ở bệnh nhân bị nghe kém tiếp nhận sâu do viêm màng não, nguy cơ xơ hoá và vôi hóa ốc tai sẽ khiến cho việc phẫu thuật cấy điện cực trở nên cực kỳ khó khăn và nguy cơ chỉ đặt được một phần điện cực vào ốc tai. Do vậy, việc đánh giá sức nghe và chẩn đoán hình ảnh ốc tai cũng như quyết định cấy điện cực cho trẻ ở thời điểm trước 9 tháng tuổi là rất quan trọng.
Nghe kém tiếp nhận sau viêm màng não mủ
Viêm màng não mủ là nguyên nhân phổ biến nhất gây nghe kém mắc phải ở trẻ em. 5-35% bệnh nhân bị viêm màng não mủ sẽ xuất hiện nghe kém tiếp nhận, trong đó tỷ lệ nghe kém sâu và hai bên có thể tới 4%. Hầu như tất cả các chủng vi khuẩn gây viêm màng não đều có liên quan với tình trạng nghe kém vĩnh viễn sau viêm màng não, nhưng biến chứng này thường gặp do những chủng vi khuẩn như Phế cầu, Não mô cầu và H.i. Tỷ lệ viêm màng não mủ hiện nay đã giảm đáng kể ở các nước phương Tây do thực hiện tốt chương trình tiêm chủng vắc xin. Những bệnh nhân được ghi nhận trong nghiên cứu này đều đã được tiêm chủng Phế cầu, Não mô cầu và H.i. Mặc dù vậy, tất cả bệnh nhân đều xuất hiện viêm màng não do Phế cầu. Từ năm 2006, tất cả trẻ em ở Hà Lan đều đã được tiêm phòng vắc xin Phế cầu 7-valent (Prevenar, Pfizer).
Mặc dù điều này giúp làm giảm đáng kể những bệnh lý nhiễm trùng nghiêm trọng do Phế cầu gây ra, viêm màng não do phế cầu hiện nay vẫn còn là vấn đề đáng quan tâm. Ở Hà Lan, vắc xin Phế cầu 10-valent (Synflorix, GSK) dự kiến sẽ thay thế vắc xin 7-valent vào năm 2011 nhờ có sự bổ sung thêm các typ huyết thanh khác của Phế cầu. Giảm sức nghe do viêm màng não không phải lúc nào cũng dễ dàng phát hiện được, đặc biệt ở những trẻ rất nhỏ do chưa có khả năng giao tiếp và nguy cơ ảnh hưởng đến nhận thức từ viêm màng não. Nghe kém tiếp nhận không được phát hiện kịp thời sẽ có ảnh hưởng rất lớn đến sức nghe cũng như sự phát triển ngôn ngữ của trẻ. Vì vậy, một hệ thống đánh giá sức nghe chuẩn là rất cần thiết nhằm phát hiện kịp thời những trẻ có nguy cơ nghe kém, từ đó hạn chế tối đa sự chậm trễ trong chẩn đoán nghe kém tiếp nhận sau viêm màng não. Việc đánh giá sức nghe lý tưởng nhất là càng sớm càng tốt sau khi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân cho phép. Bởi lẽ tình trạng vôi hóa ốc tai có thể xuất hiện rất sớm (3-4 tuần) kể từ khi khởi phát viêm màng não, khiến việc đặt điện cực đúng vị trí rất khó khăn, làm giảm kết quả của cuộc phẫu thuật. Mặc dù cả 3 chủng vi khuẩn đã đề cập đều có liên quan với vôi hóa ốc tai nhưng nguy cơ cao nhất khi viêm màng não do liên cầu.
Chẩn đoán hình ảnh và ra quyết định phẫu thuật điện cực ốc tai
Nghe kém tiếp nhận sâu sau viêm màng não cần được đánh giá trên chẩn đoán hình ảnh xương thái dương và ốc tai trong vòng 2 tuần sau khi đánh giá sức nghe vì nguy cơ xơ hóa và vôi hóa ốc tai. Chụp CLVT độ phân giải cao là một công cụ tuyệt vời để đánh giá giải phẫu xương thái dương, nhưng nó không phù hợp để phát hiện xơ hóa ốc tai và độ nhạy của nó để phát hiện xơ hóa ốc tai cũng tương đối thấp (40%). Hình ảnh MRI trên chuỗi xung T2w (đặc biệt là CISS hoặc FIESTA) đánh giá tốt hơn thành phần của ốc tai. Sự giảm tín hiệu dịch, mất sự tăng tín hiệu trong ốc tai, là dấu hiệu của quá trình xơ hóa hoặc vôi hóa. Chuỗi xung T1w trên phim CHT rất hữu ích trong việc xác định tình trạng viêm đang hoạt động trong ốc tai, biểu hiện bằng dấu hiệu tăng tín hiệu trong ốc tai trên phim chụp có tiêm thuốc. Có bằng chứng cho thấy những bất thường trên hình ảnh T1w tiêm thuốc sẽ xuất hiện trước dấu hiệu mất độ sáng của lòng ốc tai trên hình ảnh T2 và chính sự tăng tín hiệu trên T1w tiêm thuốc này có tương quan với nguy cơ xuất hiện nghe kém tiếp nhận, từ đó giúp tiên lượng tương đối chính xác nguy cơ nghe kém sau viêm màng não.
Cùng với quan sát này, chúng tôi phát hiện sự tăng tín hiệu khi tiêm thuốc ở tất cả các bệnh nhân, nhưng bất thường trên chuỗi xung T2 chỉ quan sát được trong trường hợp 2 (một bên), trường hợp 3 (hai bên) và trường hợp 4 (hai bên). Trong trường hợp 2, ốc tai bên đối diện còn bình thường giúp phát hiện sự tăng tín hiệu khi tiêm thuốc chỉ giới hạn ở vòng đáy ốc tai trên phim xung T1w. Sức nghe của tai này chỉ bị ảnh hưởng một phần và vẫn ổn định (ngưỡng nghe 60dB ở tần số 3000Hz). Chúng tôi chỉ định cấy điện cực ốc tai đối với những bệnh nhân bị nghe kém tiếp nhận sâu hai bên và mất độ sáng của ốc tai trên hình ảnh CHT xung T2w và/hoặc tình trạng viêm ốc tai đang hoạt động được xác định trên hình ảnh CHT xung T1w tiêm thuốc và bệnh nhân sẽ được lên kế hoạch cấy điện cực ốc tai sớm nhất có thể ngay khi tình trạng sức khỏe của trẻ cho phép phẫu thuật. Với những trẻ bị nghe kém một bên, những bất thường ở bên tai nghe tốt hơn trên phim CHT hơn cần được theo dõi sức nghe cẩn thận và chỉ định cấy điện cực ốc tai ngay khi sức nghe có dấu hiệu suy giảm.
Đánh giá sức nghe và tư vấn
Đánh giá sức nghe trước phẫu thuật và theo dõi cho những trẻ nhỏ bị nghe kém tiếp nhận sâu sau viêm màng não có nhiều điểm khác biệt với những trẻ nghe kém khác, chủ yếu là do chỉ có một khoảng thời gian ngắn từ khi đánh giá mất sức nghe nặng đến khi trẻ được cấy điện cực ốc tai. Mặc dù vậy, đánh giá sức nghe cẩn thận là cần thiết để tránh chỉ định cấy điện cực chưa cần thiết. Lý tưởng, nên thực hiện kết hợp các phép đo sức nghe khách quan (ABR và OAE) và đo sức nghe dựa trên quan sát (BOA hoặc VRA). Tuy nhiên, ở trẻ dưới sáu tháng, sức nghe được đánh giá bằng các phương pháp dựa trên quan sát hành vi lại không đáng tin cậy. Hơn nữa, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân hoặc di chứng sau viêm màng não có thể ảnh hưởng đến việc quan sát hành vi của trẻ. Ngoài ra, việc thử nghiệm với máy trợ thính được coi là quy trình tiêu chuẩn ở hầu hết các trung tâm cấy ghép điện cực ốc tai, sẽ không được chỉ định nếu hình ảnh CHT cho thấy tình trạng viêm hoặc bít lấp lòng ốc tai sau viêm màng não. Do đó, các phương pháp đánh giá sức nghe cho những trẻ rất nhỏ có chỉ định cấy điện cực ốc tai sau màng não phụ thuộc vào độ tuổi, sự phát triển và khả năng hợp tác của trẻ.
Đánh giá sức nghe ở trẻ rất nhỏ ít nhất cần phải có sự kết hợp của nhiều phép đo khách quan. Đo đáp ứng thính giác thân não (ABR) là một phương pháp tốt giúp đánh giá ngưỡng nghe quanh ngưỡng 2kHz đến 4kHz mặc dù đáp ứng ABR chưa trưởng thành hoàn toàn ở trẻ dưới 6 tháng tuổi. Trong một số trường hợp, cần có thông tin về nhiều tần số cụ thể hơn. Ví dụ, với những trẻ bị nghe kém mức độ từ trung bình đến nặng ở các tần số thấp và trung bình và ngưỡng nghe vượt quá 100 dB ở các tần số cao hơn, những trẻ này có thể không đáp ứng với tiếng click-ABR. Những trẻ này có thể được hỗ trợ tốt nhờ máy trợ thính và không phải là ứng viên cho cấy điện cực ốc tai. Các phép đo khách quan khác như đo đáp ứng thính giác ổn định (ASSR), ABR tone burst và đo điện thế ốc tai có thể cung cấp thông tin ở tần số cụ thể tốt hơn. Trong giai đoạn ngắn và thường có nhiều căng thẳng từ khi khởi phát viêm màng não, phát hiện nghe kém tiếp nhận sâu và khi có chỉ định cấy điện cực ốc tai, cha mẹ của trẻ cần được tư vấn, cả về nghe kém đã xảy do biến chứng của viêm màng não cũng như lợi ích và nguy cơ của cấy điện cực ốc tai. Việc giải thích để cha mẹ của trẻ nhận thức được mức độ nghe kém rất nặng và tồn tại vĩnh viễn là điều rất quan trọng. Trong quá trình này, đo thính lực dựa trên quan sát hành vi có những ích lợi nhất định. Vì tiên lượng kết quả cấy điện cực ở ở những bệnh nhân có chỉ định do nghe kém sau viêm màng não sẽ thấp hơn (xem bên dưới), do vậy, cần trao đổi kỹ với cha mẹ trẻ về kết quả thực tế có thể đạt được
Kỹ thuật gây mê
Bệnh nhân dưới 9 tháng tuổi có nhiều đặc điểm sinh lý đặc biệt dẫn đến tăng nguy cơ khi gây mê toàn thân. Ngoài ra, các biến chứng của viêm màng não cũng có thể gây những ảnh hưởng không tốt cho cuộc gây mê. Vì vậy, các bác sĩ gây mê lĩnh vực nhi khoa là một phần không thể thiếu trong nhóm phẫu thuật cấy điện cực ốc tai cho trẻ em.
Các điểm chính trong khi gây mê đó là: cần có mặt của cha mẹ trẻ khi khởi mê, giúp làm giảm đáng kể sự lo lắng và sợ hãi cho trẻ. Thuốc khởi mê dạng khí hoặc đường tĩnh mạch đều có thể được sử dụng, việc lựa chọn thuốc gây mê cần chú ý nhằm giảm nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật và giảm nguy cơ chảy máu khi phẫu thuật. Bên cạnh đó, nên sử dụng thiết bị theo dõi dây thần kinh mặt và không sử dụng thuốc giãn cơ kéo dài. Cần phải đặc biệt chú ý đến tư thế của trẻ. Do thời gian phẫu thuật kéo dài, việc kê gối dưới người trẻ hoặc các nếp gấp trên toan trải có thể gây tổn thương cho da. Ngoài ra, cần chú ý đến nguy cơ mất nhiệt của trẻ vì trẻ sơ sinh đặc biệt dễ bị hạ thân nhiệt do tỷ lệ giữa diện tích da với trọng lượng lớn.
Do đó, phòng phẫu thuật nên được làm ấm từ trước và nên sử dụng chăn giữ nhiệt. Ngược lại, khi phẫu thuật kéo dài trong một trường phẫu thuật nhỏ nhưng sử dụng toan che phủ toàn bộ cơ thể trẻ có thể dẫn đến tăng nhiệt độ cơ thể, vì vậy cần theo dõi thân nhiệt trẻ trong suốt quá trình phẫu thuật. Với những trẻ được hiện cấy điện cực hai bên cần thay đổi tư thế của đầu. Khí quản trẻ em có chiều dài ngắn hơn nên khi thay đổi tư thế của đầu không đúng có thể vô tình rút ống nội khí quản. Trẻ sơ sinh có mức tiêu thụ oxy tương đối cao, nếu thông khí không duy trì tốt có thể nhanh chóng dẫn đến tình trạng nguy kịch. Do đó, ống nội khí quản cần luôn được đảm bảo cố định tốt, đặc biệt khi thay đổi tư thế của đầu. Bác sĩ gây mê cần được đào tạo chuyên nghiệp về kiểm soát đường thở ở trẻ em [5]. Trẻ nhỏ có thể tích máu nhỏ nên dễ bị trụy mạch nếu mất máu, dù chỉ là mất máu rỉ rả. Do đó, cầm máu cẩn thận là điều rất quan trọng. Sốc giảm thể tích có thể xảy ra khi lượng máu mất trên 10%. Con số này tương đương với mất khoảng 65 mL máu ở trẻ 6 tháng (với cân nặng khoảng 8kg).
Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai
Những yếu tố cân nhắc đặc biệt khi phẫu thuật cấy điện cực ốc tai ở bệnh trẻ rất nhỏ nghe kém sau viêm màng não được tóm tắt trong Bảng 4. Chúng tôi rạch đường sau tai hình chữ S, cho phép bộc lộ rõ xương chũm. Không nên rạch quá xuống dưới qua mỏm chũm như ở người lớn, vì mỏm chũm chưa phát triển nên thần kinh mặt sẽ nằm nông hơn so với ở người lớn. Khi thực hiện cấy điện cực hai bên, vị trí đặt điện cực cần đối xứng với nhau bằng cách so sánh vị trí tương đối với vành tai. Để tránh hình thành tụ máu dưới da trong khi phẫu thuật cấy điện cực hai bên, một lam dẫn lưu được đặt phía ngoài lớp cơ thái dương của tai bên đầu tiên. Sau đó, sẽ rút lam dẫn lưu ra khi sau khi phẫu thuật hoàn thành và băng ép. Các tế bào chũm ở trẻ nhỏ khí hóa tương đối kém và chứa tủy xương, khi phẫu thuật xương chũm có nguy cơ sẽ chảy máu nhiều.
Cầm máu tốt không chỉ quan trọng giúp quan sát rõ trường phẫu thuật mà còn vì thể tích máu tuần hoàn nhỏ của trẻ sơ sinh không cho phép mất máu nhiều. Vì cầm máu bằng Bipolar ít tác dụng đối với hốc mổ xương chũm, có thể sử dụng khoan kim cương và sáp xương để cầm máu từ các tế bào chũm đang chảy máu. Mặc dù xương chũm ở trẻ sơ sinh nhỏ và đôi khi chỉ chứa sào bào, nhưng vẫn có đủ không gian để phẫu thuật xương chũm và mở hòm nhĩ lối sau. Tuy nhiên, trường nhìn qua đường mở hòm nhĩ lối sau có thể bị hạn chế do xương chũm chưa phát triển và góc nhìn hạn chế qua ngách mặt. Ngoài ra, cửa sổ tròn thường nằm ở mặt phẳng ngang hơn, song song với tầm nhìn của phẫu thuật viên. Phẫu thuật mở ốc tai có thể sẽ rất khó khăn trong những trường hợp sau viêm màng não vì ốc tai bị vôi hóa. Ngay cả trong những trường hợp vôi hóa ốc tai ít, đôi khi chỉ có thể xác định được lòng ốc tai sau khi đã khoan qua thành của vòng đáy ốc tai.
Xơ hóa hoặc vôi hóa ốc tai có thể ngăn cản việc đặt điện cực vào đúng vị trí. Trong một số trường hợp, không thể đặt điện cực vào thang nhĩ được mà chỉ có thể đặt điện cực vào thang tiền đình. Một giải pháp được đưa ra là có thể tách điện cực. Đối với những bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi không gặp hiện tượng vôi hóa ốc tai, có thể là do khoảng thời gian từ khi bắt đầu viêm màng não đến khi cấy điện cực ngắn. Tuy nhiên, chúng tôi đã phát hiện ra sự xơ hóa ốc tai trong trường hợp số 2, 3 và 4, có thể khắc phục bằng cách rút nhẹ điện cực ra khỏi vòng đáy rồi sau đó đẩy điện cực vào lại. Khi tạo giường xương cho máy điện cực, cần tính toán độ dày của xương hộp sọ. Chúng tôi tạo ra “đảo xương”, giúp cố định máy điện cực và giúp giảm thiểu lực tác động lên da đầu và màng cứng.
Ngoài ra, người ta có thể chỉ tạo một túi dưới màng xương và tránh khoan tạo giường trên xương hộp sọ. Tuy nhiên, điều này có thể ảnh hưởng đến sự cố định vị trí của máy điện cực trên hộp sọ của trẻ trừ khi được cố định thêm bằng các mũi khâu vào xương. Cuối cùng, khi cố định điện cực trong hốc mổ chũm, cần tính toán sự thay đổi kích thước khi xương thái dương trẻ phát triển. Ngược lại với ốc tai, xương chũm chưa phát triển đầy đủ khi mới sinh và nó tiếp tục sẽ phát triển trong thời kỳ trẻ nhỏ. Dahm và cs đã đánh giá mô hình phát triển của xương thái dương, tác giả đã chứng minh rằng khoảng cách giữa cửa sổ tròn và hố đe không thay đổi sau khi sinh thì khoảng cách giữa cửa sổ tròn và góc xoang màng cứng cũng như khoảng cách giữa hố đe và mỏm chũm tăng đáng kể trong 18 năm đầu tiên của cuộc đời .
Do đó, không nên cố định điện cực ở phần dưới của xương chũm, vì sự phát triển của mỏm chũm có thể gây lệch điện cực. Ngoài ra, chiều dài điện cực phải đủ (khoảng 20–25 mm) để cho phép tăng khoảng cách giữa cửa sổ tròn và vị trí điện cực được cố định vào hộp sọ. Việc cố định điện cực tại cửa sổ tròn hoặc lỗ mở ốc tai và dây điện cực nằm trong đường mở hòm nhĩ lối sau là an toàn và sẽ giúp điện cực duy trì vị trí ổn định trong thời thơ ấu. Nếu những yếu tố trên được cân nhắc cẩn thận thì việc cấy điện cực ốc tai ở trẻ rất nhỏ sẽ không làm tăng nguy cơ biến chứng của cuộc phẫu thuật.
Kết quả của việc cấy điện cực ốc tai ở trẻ nghe kém sau viêm màng não
Kết quả của việc cấy điện cực ốc tai ở trẻ nghe kém sau viêm màng não khó dự đoán hơn so với trẻ bị nghe kém bẩm sinh. Nó không chỉ phụ thuộc vào vị trí đặt điện cực thích hợp và độ sâu của đặt điện cực, do lòng ốc tai bị bít lấp, mà còn phụ thuộc vào các di chứng khác của viêm màng não mủ nếu có. Viêm màng não mủ có thể gây tổn thương hạch ốc tai, có thể dẫn đến không có đáp ứng của tế bào thần kinh thính giác ngay cả khi đặt điện cực đúng vị trí. Hơn nữa, kết quả của việc cấy điện cực ốc tai còn phụ thuộc vào khả năng nhận thức và sự phát triển ngôn ngữ của bệnh nhân, điều này có ý nghĩa đặc biệt ở những bệnh nhân nghe kém tiếp nhận sâu do viêm màng não, vì viêm màng não cũng có thể ảnh hưởng đến các yếu tố trên. Điều này được thể hiện bởi sự thay đổi đáng kể kết quả phẫu thuật trên 4 bệnh nhân được nghiên cứu, từ nhận biết được giọng nói đến chỉ nhận biết được âm thanh (Bảng 1). Một điều hiển nhiên là bệnh nhân có kết quả cấy điện cực tốt nhất (trường hợp 2) không có vấn đề nào khác ngoài việc nghe kém, trong khi bệnh nhân có kết quả cấy điện cực kém nhất (trường hợp 3) bị những di chứng thần kinh nghiêm trọng. Điều quan trọng là trẻ em bị nghe kém sau màng não có vẻ đều được hưởng lợi từ cấy điện cực ốc tai ngay cả trong trường hợp đặt điện cực không đầy đủ hoặc bị các di chứng liên quan đến viêm màng não.
Kết luận
Cấy điện cực ốc tai được chỉ định ở trẻ dưới 9 tháng tuổi nếu việc trì hoãn phẫu thuật làm giảm cơ hội thành công của cuộc phẫu thuật. Đây là trường hợp nghe kém tiếp nhận sâu và nguy cơ lòng ốc tai bị bít lấp do xơ hóa hoặc vôi hoá bởi viêm màng não. Ở những bệnh nhân dưới 9 tháng sau viêm màng não, việc cấy điện cực ốc tai là khả thi, nhưng cần có sự chú ý đặc biệt khi chẩn đoán, gây mê và phẫu thuật liên quan đến tuổi quá nhỏ và các di chứng có thể có của viêm màng não mủ. Hơn nữa, kết quả cấy điện cực ở trẻ sau viêm màng não có thể có sự khác biệt đáng kể ngay cả khi phẫu thuật cấy ghép thành công về mặt kỹ thuật. Do đó, một nhóm cấy điện cực đa chuyên khoa, bao gồm các chuyên gia thính học nhi khoa, gây mê, trị liệu ngôn ngữ và tai mũi họng rất cần thiết trong việc điều trị thành công nhóm bệnh nhân đầy thử thách này.
>>>>> Tìm hiểu thêm thông tin về các bệnh lý Tai Mũi Họng tại đây!
